高血压患者登记表

   欢迎向我们咨询的高血压患者，特别是在服用“余氏血压回归茶”的患者填写下表，以便更好地指导您的治疗，我们将尽快与您联系。

姓名

性别

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岁

 民族
职业

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 血压 mmHg
有无高血压家族史

患病几年 头晕否
颈部是否僵硬 有无头痛（部位） 有无胸闷胸痛
有无心烦心慌 还有何部位疼痛 肢体是否麻木（部位）
有无浮肿（部位） 食欲 睡眠
大便 小便 心率 次/分
自述其他情况（始发情况、平时情况、各种检查及服药治疗等患者认为需要补充的情况）：

　

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